Szpitale na peryferiach

Andrzej Kulik
Menedżer Zdrowia, 4/2003

Prywatne szpitale są bardziej efektywne i lepiej zarządzane, leczą lepiej i w lepszych warunkach, a mimo tego nie cieszą się uznaniem władz państwowych. I to nie tylko w Polsce, czy Czechach, ale także w części państw zachodnioeuropejskich. Nasze wejście do Unii Europejskiej niczego tu na razie nie zmieni. To złe wieści. Ale są też jaskółki, dające nadzieję zmian na lepsze. We Włoszech i Francji prywatna służba zdrowia, która stanowi znaczący element w sektorze ochrony zdrowia, jest finansowana głównie z publicznych pieniędzy. W Komisji Europejskiej toczy się dyskusja nad zapisem w europejskiej konstytucji, który zapewniałby równe traktowanie szpitali publicznych i prywatnych w krajach członkowskich. A w Polsce już teraz, mimo niesprzyjających warunków, rośnie liczba niepublicznych szpitali, które nawet w kryzysie radzą sobie zdecydowanie lepiej od publicznych placówek.

To najbardziej ogólne wnioski i spostrzeżenia z konferencji Rola i miejsce prywatnych szpitali w polskim systemie opieki zdrowotnej, którą zorganizowało we Wrocławiu Ogólnopolskie Stowarzyszenie Szpitali Niepublicznych i Zachodnia Izba Przemysłowo-Handlowa we współpracy z Instytutem Medycznym EuroMediCare oraz firmą konsultingową Sygma. Patronat medialny nad konferencją objęła Gazeta Wyborcza oraz Menedżer Zdrowia.

Dyskusja we własnym gronie

W intencji organizatorów konferencja miała być forum wymiany poglądów na temat obecnego i przyszłego miejsca szpitali prywatnych w polskim systemie ochrony zdrowia. Z tego też względu zaproszenie skierowano, m.in. do ministra zdrowia oraz parlamentarzystów odpowiedzialnych za zmiany w systemie organizacji służby zdrowia. Parlamentarzystów przybyło dwóch: poseł Jacek Protasiewicz z PO i senator Marian Noga z SLD (obaj z Wrocławia). Poseł i senator szybko opuścili salę konferencyjną, a przedstawiciele ministra zdrowia w ostatniej chwili odwołali w ogóle swój przyjazd. Tak więc - niejako z konieczności - zamiast dialogu był monolog. A szkoda, bo przekazywane informacje mogłyby być dla ministerialnych urzędników i parlamentarzystów inspirujące.

Co mówią liczby?

Precyzyjnych danych, niestety, nie ma. Dr Andrzej Sokołowski, prezes Ogólnopolskiego Stowarzyszenia Szpitali Niepublicznych podał, powołując się na ustalenia prof. Cezarego Włodarczyka, że liczba niepublicznych zakładów opieki zdrowotnej wzrosła z 428 w 1998 roku do 4 260 w roku 2001, podczas gdy liczba publicznych zoz-ów w tym samym czasie spadła z 7 367 do 3 751. Niestety, nie wiadomo dokładnie, ile spośród nich to szpitale. Według danych GUS, na które powoływał się z kolei dr Maciej Sygit, prezes SYGMA Business Consulting, w 1998 roku było 13 szpitali prywatnych, a w 2001 już 78. Dane za poprzedni rok są tylko szacunkowe i mówią o 790 szpitalach publicznych i 90 niepublicznych.
W 2001 roku szpitale prywatne stanowiły 10 proc. szpitali publicznych, ale w porównaniu z nimi miały tylko 1,78 proc. łóżek szpitalnych (3 361 do 188 805) i przyjęły 2,08 proc. pacjentów (136 154 w porównaniu z 6 543 720). Krócej natomiast w szpitalach prywatnych trwał pobyt jednego pacjenta (5,8 dnia przy 8 w szpitalach publicznych), a co za tym idzie, więcej chorych przypadało na jedno łóżko (40,5 w porównaniu z 35,3).
W lecznictwie otwartym (wg definicji OECD) najmniej prywatnych placówek zajmuje się leczeniem w takich dziedzinach jak immunologia i choroby zakaźne (0,77 proc. liczby placówek publicznych), psychologia i psychiatria (1,34 proc.), endokrynologia i endochirurgia (1,46 proc.), najwięcej zaś w kardiologii i kardiochirurgii (10,29 proc.), schorzeniach układu kostnego i narządów ruchu (12,84 proc.), leczeniu uzależnień (23,80 proc.), rehabilitacji (23,88 proc.) i medycynie paliatywnej, opiece nad przewlekle chorym (47,79 proc.).
Maciej Sygit dokonał też porównania wskaźników ekonomicznych 7. losowo wybranych szpitali publicznych i 5 prywatnych. Okazało się, że w tej grupie prywatne placówki mają dodatnią rentowność (i operacyjną, i netto), podczas gdy publiczne wykazywały ujemne wyniki, publiczne pracują na starym, zdekapitalizowanym sprzęcie i nie potrafią wypracować środków na ich odtworzenie, w przeciwieństwie do jednostek prywatnych. W tych pierwszych koszty płac są 2-krotnie wyższe, co wskazywałoby na olbrzymie przerosty zatrudnienia.

Przykłady z zagranicy

W konferencji brali udział przedstawiciele prywatnych szpitali z Anglii, Austrii i Czech, którzy relacjonowali sytuację tego sektora w swoich krajach. Dobór prelegentów był trochę nieszczęśliwy, bowiem w tych państwach prywatne szpitale nie są zbyt hołubione i nie mają też znaczącego udziału w rynku. Np. w Austrii prywatne szpitale for profit (pracujące dla zysku) leczą zaledwie 4,5 proc. pacjentów (ale np. zakonne, działające non profit już 20 proc.).
W Wielkiej Brytanii prywatne szpitale służą głównie bogatszym pacjentom, którzy nie chcą czekać po kilka lat na zabieg w publicznej placówce (czas oczekiwania na wstawienie protezy stawu biodrowego wynosi 2-3 lata), a stać ich na opłacenie tej operacji w prywatnej klinice. Taka sytuacja wynika z systemu finansowania służby zdrowia. Składki płacone przez podatników na Narodową Służbę Zdrowia (NHS) idą bowiem tylko i wyłącznie na opłacenie państwowej służby zdrowia. Nie ma też ulg podatkowych dla tych, którzy opłacają leczenie z własnej kieszeni w prywatnych placówkach. Jednak niewydolność brytyjskiej NHS jest już tak duża (rząd brytyjski opłaca wyjazdy swoich obywateli do innych państw europejskich na leczenie), że wszystko wskazuje na to, iż nareszcie prywatne szpitale przestaną być traktowane po macoszemu. Clive Bath z London International Health Care (instytucja konsultingowa) informował o projektowanych zmianach w funkcjonowaniu brytyjskiej służby zdrowia. Rząd brytyjski rozważa wprowadzenie 5-letnich kontraktów dla prywatnych szpitali, które byłyby opłacane z publicznych pieniędzy w tych specjalnościach, gdzie kolejki pacjentów są największe.
Interesująca jest sytuacja prywatnych szpitali w sąsiednich Czechach. Tutaj nie ma innego płatnika niż kasa chorych. Obowiązuje bowiem przepis (tzw. paragraf Fiszerowej), który zabrania pobierania pieniędzy od pacjentów za procedury opłacane przez kasy chorych. Zatem szpitale prywatne utrzymują się tylko z tego, co otrzymają właśnie z tego źródła. I jak zapewniał Marek Potysz, dyrektor jednego z największych czeskich prywatnych szpitali Nemocnice Podlesi leżącego niedaleko Ostrawy w pobliżu polskiej granicy, radzą sobie całkiem dobrze. Umiejętne zarządzanie kosztami pozwoliło w tym szpitalu lepiej opłacać personel, a przez to ściągnąć tu lepszych fachowców, za którymi przyszli kolejni pacjenci. Obecni tworzy się tu holding prywatnych szpitali. Natomiast większość państwowych placówek nie potrafiła jeszcze przestawić się na tory gospodarki rynkowej i dalej generuje długi.
W Austrii, zdaniem Davida Pötza ze Związku Prywatnych Szpitali w Austrii (Verband der Privatkrankenanstalten Österreichs), rozwój szpitali jest blokowany przez duże upolitycznienie tej dziedziny. Np. w Styrii działa holding 21 szpitali, którym kieruje dyrektor z politycznej nominacji. W efekcie prywatne szpitale, w których te same procedury medyczne kosztują 15-20 proc. mniej niż w publicznych placówkach, leczą ciągle niewielki procent pacjentów.

Nieco optymizmu

Ten nieco ponury obraz rozjaśniła Alberta Sciachi, prezes Europejskiej Unii Szpitali Prywatnych (UEHP), oświadczając że zupełnie inna sytuacja panuje we Włoszech i Francji, gdzie prywatne szpitale stanowią duży procent ogólnej liczby szpitali. W tym pierwszym kraju dysponują one 65 tys. łóżek, w drugim 110 tys. We Włoszech prywatny sektor pracuje w ramach finansowania publicznego (90 proc. dochodów) i pacjent nic nie płaci za leczenie. Istnieje też współpraca pomiędzy placówkami prywatnymi i publicznymi, bo liczy się nie forma własności, a jakość i standard leczenia. Problemem publicznych włoskich szpitali jest - jak wszędzie - koszt leczenia znacznie wyższy niż w placówkach prywatnych. Wynika to przede wszystkim z olbrzymiego przerostu zatrudnienia, które przeciętnie jest 3 razy wyższe. Według Alberty Sciachi jest to europejska norma, że koszt obsługi pacjenta w prywatnych szpitalach jest niższy niż w publicznych.

Co oznacza publiczny?

Europejskiej (a więc wkrótce i Polski) może odegrać nowa konstytucja europejska. W ramach prac nad nią toczy się dyskusja nad zdefiniowaniem pojęcia usługi publicznej. Europejska Unia Szpitali Prywatnych stanowczo sprzeciwia się stawianiu znaku równości między pojęciem usługi publicznej a publicznym zakładem, bo to prowadzi do publicznego monopolu. Według Alberty Sciachi, pojęcie publiczna oznacza powszechnie dostępna dla wszystkich. Natomiast ta usługa wyprodukowana może być zarówno przez publiczną, jak i prywatną placówkę.

Jaka zatem powinna być rola państwa w tak zorganizowanym systemie opieki zdrowotnej? UEHP proponuje, aby było to:

• zapewnienie równej dostępności obywateli do leczenia,
• kontrola jakości leczenia taka sama dla wszystkich podmiotów,
• ustalenie jednolitych kryteriów finansowania dla wszystkich sektorów.

Dlaczego nie inwestują?

Organizatorzy konferencji zaprosili na nią też ekonomistów, którzy mieli wskazać przyczyny, dla których prywatny kapitał na razie niezbyt chętnie inwestuje w szpitale w Polsce.
Zdaniem Adama Kruszewskiego, dyrektora inwestycyjnego w funduszu Enterprise Investors, najpoważniejsza przeszkoda, to brak jasnych zasad kontraktowania usług medycznych przez kasy chorych, a obecnie Narodowy Fundusz Zdrowia oraz niemożność zawarcia kontraktów długoterminowych. Do tego dochodzi wyraźne preferowanie nieefektywnych placówek publicznych, przez co znaczna część tych środków jest marnowana.

Jest to nienajlepsza prognoza na przyszłość, bowiem pieniądze na inwestycje prywatne pochodzą spoza budżetu. Zachęcając zatem prywatny kapitał do inwestowania, można więcej publicznych pieniędzy przeznaczyć na samo leczenie.

Gorąca linia medyczna

Gorąca linia medyczna jest odpowiedzią na trudności, z jakimi spotykają się obecnie pacjenci w szpitalach publicznych, gdzie z powodu ograniczonych możliwości finansowania niektórych świadczeń przez NFZ, odmawia im się przyjęcia - szczególnie poza miejscem ich stałego zamieszkania.
Projekt opiera się na wzajemnej współpracy prywatnych placówek w oferowaniu pomocy pacjentom indywidualnym i ich rodzinom. Polega na organizacji opieki medycznej w trakcie wakacyjnych i służbowych wyjazdów do obcych rejonów Polski.
Jeżeli np. pacjent z wrocławskiego szpitala EuroMediCare podczas urlopu w Sopocie będzie potrzebował opieki medycznej, to najłatwiej mu będzie zwrócić się o pomoc do najbliżej umiejscowionego ze szpitali skupionych w sieci, czyli w tym wypadku do Clinica Medica w Gdyni. Informacji na temat możliwych form pomocy zasięgnąć można będzie przez telefon. Jeżeli wymagana usługa nie wchodzi w zakres usług tego szpitala, to wtedy jednostka ta podejmie się znalezienia właściwego specjalisty w najbliższej okolicy.
Głównym założeniem projektu jest ułatwienie pacjentom dostępu do lekarzy specjalistów, poprzez bezpośrednie skontaktowanie ich ze sobą w ramach stosownych rekomendacji. Chodzi o to, aby pacjenci nie czuli się zagubieni w obcym dla siebie otoczeniu i w każdym momencie mogli skorzystać z konsultacji z osobą kompetentną, która doradzi najlepsze w określonej sytuacji rozwiązanie.
Każdy z ośrodków, biorących udział w projekcie dysponuje własną bazą danych o usługach medycznych dostępnych na jego terenie, z podziałem na szpitale i specjalistów, których może polecić zgłaszającym się do niego pacjentom. Główne kryteria brane pod uwagę podczas opracowywania bazy to - poza rodzajem świadczeń - także wysoki standard usług, dobre warunki higieniczne oraz sprawna obsługa.
Wyboru placówki, w której chciałby być leczony, pacjent może dokonać także samodzielnie, korzystając z informacji zawartych w specjalnym biuletynie, który otrzymuje za darmo. Informator rozsyłany jest pocztą na adres domowy pacjenta wraz z kartą identyfikacyjną, uprawniającą go do korzystania z pomocy wszystkich szpitali, ujętych w biuletynie. Poza mapą ośrodków i ich danymi teleadresowymi, biuletyn zawiera informację o zakresie prowadzonych przez nie działalności.
Projekt gorącej linii medycznej jest wstępem do dalszej współpracy szpitali prywatnych, zrzeszonych w Ogólnopolskim Stowarzyszeniu Szpitali Niepublicznych. Służyć ma upowszechnianiu wysokiej jakości usług oraz wypracowaniu jednolitego standardu obsługi pacjentów.