Wrocław, dn. 23.06.2003
Stanowisko Ogólnopolskiego Stowarzyszenia Szpitali Niepublicznych
dotyczące zmian w systemie ochrony zdrowia w Polsce
(w oparciu o stanowisko przedstawione przez Ogólnopolski Związek Zawodowy Lekarzy)
System opieki zdrowotnej w Polsce powinien być:
- bezpieczny
- rzetelny
- zróżnicowany
- preferujący jakość
- autonomiczny
Zróżnicowanie systemu jest naturalną odpowiedzią na różnorodność oczekiwań obywateli. Różnorodność powinna obejmować zarówno ofertę płatnika jak i podmiotów udzielających świadczeń zdrowotnych.
Preferowanie jakości oznacza wprowadzenie na całym przebiegu procesów leczenia mechanizmów preferujących zakup przez płatnika (pacjenta) usług o najwyższym standardzie. Autonomiczność systemu oznacza oderwanie systemu obiegu środków od wpływów politycznych oraz odpowiedzialność świadczeniodawców za prowadzoną przez siebie działalność.
Podstawowym warunkiem funkcjonowania systemu opieki zdrowotnej, który jest: bezpieczny, rzetelny, autonomiczny oraz zróżnicowany jest oparcie go o konkurujące ze sobą o składki ubezpieczonych towarzystwa ubezpieczeń zdrowotnych. Rozwiązanie to gwarantuje odpolitycznienie systemu, co objawi się prowadzeniem go przez kompetentnych fachowców dbających o pieniądze obywateli a nie przez przypadkowe osoby mianowane przez partie polityczne.
Warunkiem zbudowania bezpiecznego (wydolnego) systemu opieki zdrowotnej jest stworzenie mechanizmów równoważących "podaż z popytem" usług zdrowotnych. Potrzebne do tego są:
- właściwa organizacja udzielania świadczeń zdrowotnych, w tym odpowiedni sposób finansowania poszczególnych świadczeniodawców przez płatnika
- wiarygodny płatnik
Prawidłowa organizacja udzielania świadczeń zdrowotnych powinna zapewniać: maksymalnie oszczędne funkcjonowanie lecznictwa, przy zachowaniu odpowiedniego poziomu świadczeń oraz elastyczne dopasowywanie się do potrzeb pacjentów (a przez to właściwą alokację środków).
Warunki te najlepiej będą spełnione przy istnieniu konkurencji między podmiotami udzielającymi świadczeń zdrowotnych, zabiegających o pacjenta i - w konsekwencji - o środki przeznaczone na opiekę zdrowotną.
Podstawowym gwarantem wytworzenia właściwych warunków dla konkurencji między świadczeniodawcami jest równouprawnienie wszystkich podmiotów udzielających świadczeń zdrowotnych, niezależnie od formy organizacyjnej czy formy ich własności.
Przyjęcie powyższych założeń pociąga za sobą dalsze konsekwencje:
- Finansowanie świadczeniodawców powinno odbywać się według rzeczywiście udzielonych świadczeń - na podstawie odpowiednich umów, zawartych między płatnikiem a świadczeniodawcami, a nie według przyznanych świadczeniodawcom budżetów.
- Żaden ze świadczeniodawców nie może być dyskryminowany lub uprzywilejowany w możliwości podpisania kontraktu na udzielanie świadczeń refundowanych. Należy wprowadzić zasadę, że każdy podmiot, który jest uprawniony - na podstawie ogólnie obowiązujących przepisów. do udzielania określonego rodzaju świadczeń zdrowotnych - jest również uprawniony do udzielania tych świadczeń "na ubezpieczalnię" - pod warunkiem akceptacji zasad refundacji. Sprzeczne z tą zasadą jest utrzymywanie - w warunkach funkcjonowania jedynego płatnika - tzw. konkursu ofert. Konkurs ten jest bowiem ukrytą formą dodatkowego i dowolnego .koncesjonowania. świadczeniodawców przez tego płatnika oraz stanowi mechanizm zmuszania świadczeniodawców do przyjęcia niekorzystnych warunków umowy.
- Każdy świadczeniodawca powinien otrzymywać od płatnika tę samą cenę za takie samo świadczenie (obojętnie jak zdefiniowane) - zasada ta powinna obowiązywać przynajmniej w danym regionie.
- Cena za dane świadczenie (niezależnie jak zdefiniowane) powinna uwzględniać wszystkie elementy, składające się na koszt świadczenia, w tym również koszty amortyzacji sprzętu i budynków, które dotychczas nie były brane pod uwagę - przy kontraktowaniu świadczeń przez kasy chorych lub NFZ. Nieuwzględnienie tych elementów w cenie za świadczenie powodowało niejednakowe traktowanie podmiotów publicznych (które otrzymywały dodatkowe środki inwestycyjne z podatków) oraz prywatnych, które środki inwestycyjne musiały "wypracować" z pieniędzy uzyskanych ze "sprzedaży" świadczeń. Cena tworzona według tak określonych zasad powinna być poddana weryfikacji rynku.
- Powinien istnieć wolny wybór świadczeniodawcy przez pacjenta.
- Niedopuszczalne jest jakiekolwiek limitowanie przez płatnika, urzędnika lub prawo ilości refundowanych świadczeń zdrowotnych, udzielanych przez danego świadczeniodawcę. Dotyczy to zarówno limitowania bezpośredniego - przez określenie maksymalnej ilości świadczeń, jak i pośredniego, przez określenie maksymalnej kwoty środków przyznanych świadczeniodawcy. Niedobór środków u płatnika powinien być regulowany według zasad stosowanych wśród firm ubezpieczeniowych (zmiana składki lub dopłata pacjenta) przy zachowaniu konkurencji wśród płatników.
Z zasadą równouprawnienia świadczeniodawców i swobodnej konkurencji między nimi kłóci się idea tworzenia sieci szpitali, wydawanie tzw. świadectwa zasadności w przypadku budowy nowego szpitala, podobnie jak i koncepcja tworzenia przez władze publiczne planów zabezpieczenia medycznego (regionalnych i krajowego), stanowiących podstawę do kontraktowania świadczeń przez (monopolistycznego) płatnika. Powyższe stwierdzenie nie stanowi sprzeciwu wobec tworzenia przez płatnika (obojętnie kto by nim był) na własny użytek - prognoz i szacunków dotyczących liczby i zakresu potrzebnych świadczeń i - konsekwentnie - ilości potrzebnych środków.
Aby ułatwić równe traktowanie wszystkich podmiotów udzielających świadczeń zdrowotnych, powinno się także ujednolicić ich formę prawną. W warunkach postulowanej konkurencji między podmiotami, najlepszą formą prawną dla dotychczasowych zakładów opieki zdrowotnych (publicznych i niepublicznych) będzie forma spółki prawa handlowego, podlegającej wszystkim regułom handlowym (w tym prawu upadłościowemu, jednolitemu rachunkowi kosztów itp.). Przyjęcie tej formy określa jedynie "mechanizm" funkcjonowania podmiotów medycznych i nie przekreśla ich szczególnego charakteru, wynikającego z rodzaju udzielanych świadczeń. Specyficzność tych świadczeń powinna znaleźć swój wyraz w szczegółowych przepisach dotyczących wymagań jakościowych, lokalowych, sprzętowych, wykształcenia personelu i przede wszystkim w szczególnej postawie moralnej pracowników, co jednak - oczywiście - nie może być "zadekretowane".
Z zasadą równouprawnienia świadczeniodawców kłóci się również koncepcja sztywnego określania zakresu świadczeń zdrowotnych, jakie mogą być udzielane przez poszczególne podmioty, na przykład zakaz łączenia POZ ze specjalistyką ambulatoryjną lub szpitalami. Niewłaściwe jest także oparcie organizacji świadczeń na jednym modelu - na przykład zakładzie świadczącym, tzw. pomoc zintegrowaną.
Kolejnym gwarantem wydolności systemu opieki zdrowotnej jest odpowiednia wycena poszczególnych świadczeń. W przypadku, gdy finansowanie świadczeń zdrowotnych odbywa się przy udziale konkurencyjnych firm ubezpieczenia zdrowotnego - właściwa wycena gwarantowana jest dzięki konkurencji między płatnikami o ubezpieczonego i świadczeniodawcę. Gdy funkcjonuje monopolistyczny płatnik (jak kasa chorych na swoim terenie lub NFZ na obszarze całego kraju) muszą powstać odpowiednie mechanizmy ustalania cen za poszczególne świadczenia. Musi zwłaszcza być przestrzegana zasada, iż koszty funkcjonowania systemu opieki zdrowotnej nie są przerzucane na świadczeniodawców. Obecnie system lecznictwa funkcjonuje dzięki wyzyskowi ekonomicznemu świadczeniodawców - i konsekwentnie - pracowników służby zdrowia. Istnieje kilka sposobów ustalania cen, w warunkach jedynego płatnika, które czynią zadość powyższym zasadom. Ceny te mogą być na przykład podane arbitralnie przez płatnika, ale wówczas świadczeniodawcy muszą mieć prawo ustalenia swoich cen, a ewentualną różnicę w obu cenach powinien dopłacić pacjent. Jeżeli nie będzie zgody na bezpośrednie współpłacenie przez pacjentów lub wielkość współpłacenia będzie ustalona w sposób sztywny, cena płacona przez publicznego (monopolistycznego) płatnika musi być przedmiotem zgody między płatnikiem a reprezentatywnym przedstawicielem danych świadczeniodawców.
Warunkiem koniecznym, aby system opieki zdrowotnej był systemem wydolnym jest stworzenie odpowiednich mechanizmów równoważących "podaż z popytem" usług zdrowotnych. Takimi mechanizmami powinny być:
- prawna możliwość dopłat pacjentów do niektórych świadczeń zdrowotnych,
- możliwość zmiany wysokości składki przez płatnika - w warunkach istnienia konkurencji między płatnikami,
- możliwość różnicowania wysokości składki dla poszczególnych osób, promująca zachowania prozdrowotne.
Konieczne jest określenie zakresu świadczeń gwarantowanych przez płatników. Gwarantem wywiązywania się płatnika z obowiązków wobec obywatela winna być umowa ubezpieczeniowa. Naturalną konsekwencją określenia takiego zakresu jest opracowanie standardów postępowania w poszczególnych procedurach (przypadkach chorobowych itp.). Opracowanie takiego zakresu i standardów postępowania musi być przedmiotem uzgodnień specjalistów z określonych dziedzin medycyny.
Poza wszystkim, płatnik powinien mieć prawo monitorowania zasadności udzielania świadczeń zdrowotnych.
Wprowadzenie sprawiedliwej konkurencji między podmiotami udzielającymi świadczeń zdrowotnych spowoduje - jak się można spodziewać - tendencje do prywatyzacji zakładów publicznych. Zakłady prywatne, z reguły, są sprawniejsze i wygrywają w normalnej konkurencji z zakładami publicznymi. Należy zatem opracować prawne sposoby prywatyzacji publicznych zakładów opieki zdrowotnej.
Prywatyzacja zakładów służby zdrowia powinna być poprzedzona wprowadzeniem zdrowego, wydolnego systemu opieki zdrowotnej, opartego na przedstawionych wyżej zasadach.
Sprawą niezwykłej wagi w ochronie zdrowia jest profilaktyka i promocja zdrowia. Ciężar ich finansowania powinien być proporcjonalnie rozłożony pomiędzy ubezpieczycieli oraz władze publiczne: rząd - w odniesieniu do programów ogólnokrajowych, samorządy terytorialne - w odniesieniu do programów lokalnych. Szczegółowe rozwiązania w tym zakresie powinny być opracowane przez specjalistów.
Płatnik za świadczenia zdrowotne powinien być przede wszystkim płatnikiem wiarygodnym i rzetelnym.
Płatnik wiarygodny to taki płatnik, który zapłaci świadczeniodawcom, z którymi ma podpisane umowy, za wszystkie wykonane przez nich i uzasadnione świadczenia zdrowotne. Płatnik wiarygodny nie może limitować ilości świadczeń wykonywanych przez świadczeniodawców ani bezpośrednio, ani pośrednio przez określenie maksymalnej kwoty środków przyznanych świadczeniodawcy.
Płatnik wiarygodny musi mieć narzędzia, przy pomocy których dostosuje ilość środków przeznaczonych na świadczenia zdrowotne do potrzeb, wyrażanych przez ubezpieczonych. Wśród tych narzędzi musi być prawo do zmiany wysokości składki oraz ustalenia wysokości kwoty refundacji za dane świadczenie. Dopuszczalne jest ustawowe ograniczenie swobody płatnika w tym względzie.
Płatnik wiarygodny musi być reasekurowany na wypadek braku możliwości pokrycia kosztów świadczeń na przykład nieprzewidziany wzrost refundacji leków, wzrost ilości świadczeń etc. Funkcje wiarygodnego płatnika najlepiej spełniają konkurujące ze sobą firmy ubezpieczenia zdrowotnego.
W przypadku, gdy pieniądze przeznaczone na świadczenia zdrowotne pochodzą - przynajmniej "na starcie" . ze środków publicznych, należy - decyzją Parlamentu - przeznaczyć odpowiednią ilość tych środków na opiekę zdrowotną, aby płatnik był płatnikiem wiarygodnym. Wielkość tych środków powinna być nie mniejsza niż 6% PKB (odpowiada to minimalnym standardom ustalonym przez WHO i realizowanym w większości krajów europejskich).
Zarówno państwo, jak i organy samorządu terytorialnego nie powinny zajmować się organizacją świadczeń zdrowotnych. Ich zadaniem powinny być działania sanitarno-epidemiologiczne oraz zadania z zakresu profilaktyki i promocji zdrowia.
Przed wprowadzeniem postulowanego systemu opieki zdrowotnej należy przeprowadzić działania doraźne, które zapobiegłyby całkowitemu rozpadowi służby zdrowia i spowodowały chaotyczne i nieprzewidywalne procesy.
Najpilniejszymi problemami do rozwiązania jest:
- restrukturyzacja szpitali publicznych - w celu zatrzymania ich lawinowo narastającego zadłużenia
- równouprawnienie podmiotów przy dostępie do środków publicznych
- określenie koszyka świadczeń gwarantowanych przez uczestnictwo w systemie ubezpieczenia społecznego
- wprowadzenie stawki zerowej na VAT od usług medycznych w celu obniżenia kosztów usług
- wprowadzenie czynnika jakościowego w zasadach kontraktowania usług medycznych na 2004 rok